jueves, 26 de junio de 2014

Efecto del Clopidogrel + Aspirina en pacientes con fibrilación auricular

Título: Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation (N Engl J Med 2009;360:2066­78)

Diseño: Estudio clínico randomizado doble ciego

Población: pacientes adultos de alrededor de 70 años, con fibrilación auricular más uno o más factores de riesgo para embolia sistémica, no pasibles de anticoagulación.

Variables:

  • Exposición: Clopidogrel + Aspirina vs Aspirina
  • Evento: Primario - evento cardiovascular mayor. Secundario - Stroke, sangrado mayor y cualquier sangrado. 
Resultados:
  • Evento cardiovascular mayor - RR: 0.89 (0.81–0.98). 
  • Stroke: 0.72 (0.62–0.83) 
  • Sangrado: 1.57 (1.29–1.92) 
Conclusión: en pacientes adulos con fibrilación auricular que no son candidatos a terapia anticoagulante la adición del Clopidogrel a la Aspirina reduce marginalmente el número de eventos cardiovasculares aumentando la tasa de sangrado clínicamente relevante. 

PERLAS
El primer y principal problema que presenta el estudio radica en la definición de paciente no candidato de anticoagulación (definición gris no especificada del todo). Resulta difícil encontrar un paciente en la práctica diaria no pasible de tratamiento con Acenocumarol o Warfarina y si de recibir Aspirina y Clopidgrel. En segundo lugar, la magnitud de efecto del beneficio y su asociado intervalo de confianza no presentan la precisión suficiente tocando el umbral del daño provocado por dicha intervención. En contraposición, el estudio no presenta grandes problemas con respecto al respeto del ciego, la alocación aleatoria, la cointervención, el cross over o la pérdida de seguimiento. Aún así, dada la superposición entre beneficio y daño (NNT: 124 y NNH: 144 aproximadamente), resulta dificil recomendar dicha terapéutica en esta subpoblación de pacientes. 

viernes, 19 de abril de 2013

Reinternaciones potencialmente evitables en pacientes médicos

Título: Potentially Avoidable 30-Day Hospital Readmissions in Medical Patients (JAMA Internal Medicine 2013)

Pregunta: ¿Es posible derivar y validar un score que sirva para predecir reinternaciones en pacientes médicos dentro de los primeros 30 días?

Diseño: Cohorte retrospectivo.

Población:

  • 10731 pacientes dados de alta de un servició médico
  • Se divide la población en una cohorte de generación y otra de validación. 
Evento medido:
  • Reinternaciones evitables (no programadas)
Resultados y variables incluidas dentro del score:
  • 2398 reinternaciones (22%)
  • Variables asociadas a reinternaciones: anemia, enfermedad oncológica, procedimiento quirúrgico realizado, hiponatremia, longitud de la estadía, cantidad de reinternaciones en el último año, admisión no programada. 
Conclusión: el score HOSPITAL que incluye dichas variables predice adecuadamente las reinternaciones evitables dentro del primer mes de externación. 

"PERLAS"
La pregunta es altamente relevante y el diseño responde a la factibilidad de responderla. La información brindada es útil y probablemente demuestra con números una realidad altamente predecible. 
La pregunta es si el diseño retrospectivo introduce un sesgo de información lo suficientemente relevante como para perseguir un diseño prospectivo. Este problema no sólo va dirigido hacia la objetividad de las mediciones en uno y otro grupo, si no también al registro y cantidad de observaciones realizadas. 
Una segunda pregunta latente es la necesidad de validar dicho score en una población externa e independiente. 


martes, 19 de marzo de 2013

Nuevas recomendaciones para vacunacion antineumo


Titulo: A Trial of a 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in HIV-Infected Adults (N Engl J Med 2010;362:812-22)

Background: la enfermedad invasiva por neumococo es un problema definido en población pediátrica, inmunocomprometidos, pacientes con HIV/SIDA y pacientes mayores o con enfermedades crónicas debilitantes. La vacunación contra neumococo (PPSV 23 o PCV 13) es presentada como una piedra jerárquica en la prevención de dicha patología. 

Pregunta: Cual es la utilidad de la vacuna conjugada contra neumococo (7 serotipos) en pacientes adultos con HIV que ya han padecido un episodio de enfermedad invasiva por neumococo?

Diseño: Ensayo clínico randomizado doble ciego

Población: pacientes adultos (Malawi) con enfermedad por HIV 1. Mediana de edad cercana a los 40, baja prevalencia de tratamiento antirretroviral (14% aproximadamente en ambos grupos). 

Variables:
  • Exposición: Vacuna conjugada con 7 serotipos antineumococcica (2 dosis separadas por 4 semanas) vs Placebo
  • Evento primario: Enfermedad invasiva por neumococo (por serotipos presentes en la vacuna + 6A)
  • Seguridad: Efectos adversos graves y mortalidad
Análisis: Tiempo al evento con modelo de riesgos proporcionales de Cox

Resultados: La vacuna conjugada con 7 serotipos de neumococo previene la enfermedad invasiva por dicho germen en pacientes con HIV sin disminuir la mortalidad global. 

"PERLAS"

El ensayo viene a propósito del cambio en las recomendaciones para la vacunación antineumococcica (no conjugada para > 18 anos con factores de riesgo con revacunación a 5 anos y una dosis para > 65 vs esquema con "booster" para inmunocomprometidos y pacientes con HIV: como regla general, primera vacuna conjugada, segunda a las 8 semanas no conjugada y revacunación a los 5 anos). 

La discusión tiene varios enfoques y quedara limitada sobre todo a pacientes con HIV. En primer lugar la utilidad supuesta de la vacunación antineumococcica no conjugada en esta población viene de datos observacionales con posibilidad de sesgo sistemático y confusión por indicación, si demostrando al menos seguridad relativa en la indicación. Un ensayo clínico randomizado publicado en Lancet hecho en Uganda no solo fallo en demostrar superioridad de la vacunación no conjugada si no que además sugería un posible daño. En esto se basan los autores del trabajo presentado para realizar la comparación contra placebo. En segundo lugar, no hay ensayos actuales que hayan evaluado la estrategia de vacunación planteada con eventos clínicos como outcomes. Hay varios ensayos controlados que midieron como evento inmunoglobulinas y capacidad de opsonofagocitacion (correlación clínica...) con varios esquemas de revacunación y booster, algunos con el planteado como recomendación. 

El estudio en particular presentado tiene un diseño adecuado y aborda integralmente la pregunta acerca de la seguridad y eficacia de la vacunación conjugada en pacientes con HIV y da respuestas acerca de su utilidad. Queda la discusión acerca de si el placebo como comparación es adecuado y razonable y la posible perdida del ciego con la posible empeoria del status de HIV de los pacientes al recibir el antígeno neumococcico.

Con los datos actuales parecería haber datos suficientes para recomendar vacuna conjugada en pacientes inmunocomprometidos (tanto datos inmunológicos como clínicos) pero queda subyacente la duda acerca de la seguridad, eficacia clínica relevante y costo efectividad del nuevo y complejo esquema planteado. 

viernes, 13 de julio de 2012

Antidepresivos y riesgo de efectos adversos

Título: Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ 2011.

Pregunta: ¿Es seguro el uso de antidepresivos en pacientes mayores con diagnóstico de depresión?

Diseño: cohorte prospectivo

Población: 60746 pacientes de 65 - 100 años de edad con diagnóstico clínico de depresión.

Variables:
  • Independiente: uso de antidepresivo (IRS/ATC/Otros)
  • Dependiente:
    • Mortalidad por todas las causas
    • Intento de suicidio
    • Infarto de miocardio
    • Stroke
    • Fracturas
    • Sangrado gastrointestinal
    • Hiponatremia
Análisis: Cox. Ajuste por covariables/posibles confundidores (edad, sexo, tiempo de diagnóstico y severidad).

Resultados: Aumento de la mortalidad por todas las causas, intento de suicidio, infarto de miocardio, fracturas, stroke, sangrado, convulsiones, hiponatremia. Igual tasa de accidentes de tránsito.

"PERLAS"
La pregunta es sumamente interesante y relevante. Plantea el problema actual y real de la validez externa, de la extrapolación de resultados en una población diferente a la nuestra (e.g.: tratamiento de la depresión en ancianos y muchos datos del tratamiento en pacientes de menor edad o con menos comorbilidades) y de los riesgos que esto conlleva.
El diseño es adecuado, no hay otra forma ética de resolver la pregunta planteada.
Los resultados, llamativos.
Se hace un muy buen manejo de los posibles sesgos de selección y confundidores mediante tres estrategias: exclusión, estratificación y ajuste posterior.
Dos problemas remanentes. Probablemente quede algo de "confusión" residual, este sesgo de selección que hace que las poblaciones sean inherentemente diferentes al inicio y que esto este asociado al tratamiento y a la posibilidad de tener el evento. Dicho de otra forma, depresión más leve, no recibe tratamiento, y por ser leve tal vez presenta menor chance de tener eventos negativos; contra depresión grave, recibe tratamiento, y por ser grave presenta aumento de mortalidad, etc. Este "confounding by indication" no se resuelve del todo y es el principal problema a tener en cuenta (¿hubiera ayudado un propensity score aca?).
De la misma forma que para afirmar que los pacientes con triciclicos se enfrentan a menos efectos adversos que los pacientes con IRS habría que estar seguro que estos no son diferentes desde el vamos y que no hay el mismo tipo de sesgo de selección explicado antes. Tal vez los pacientes que reciben triciclicos tienen inherentemente menos chance de tener el evento.

De todas formas la información aportada es mucha y muy importante. Un paciente anciano en tratamiento por depresión se enfrenta al aumento de riesgo de presentar varios eventos negativos y esto probablemente se deba a la enfermedad en sí y también al tratamiento.

miércoles, 30 de mayo de 2012

Aspirina y recurrencia del sangrado gastrointestinal

Título: Continuation of Low-Dose Aspirin Therapy in Peptic Ulcer Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:1-9.


Pregunta: Continuar la profilaxis secundaria con aspirina, ¿es segura en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y un episodio de sangrado gastrointestinal?

Diseño: Ensayo clínico randomizado

Población: 156 pacientes adultos con enfermedad cardiovascular establecida que reciben profilaxis secundaria con aspirina y presentan un episodio de sangrado gastroduodenal.

Variables: 

  • Independiente: Aspirina
  • Dependiente: 
    • Recurrencia del sangrado a los 30 días
    • Mortalidad por todas las causas

Resultados: Mayor tasa de sangrado en el grupo Aspirina con MENOR TASA de mortalidad

Conclusión: Continuar el tratamiento con Aspirina como profilaxis SECUNDARIA parece ser seguro en esta población específica.

"PERLAS"
    La tasa de resangrado es mayor en el grupo randomizado a Aspirina. La mortalidad, por otro lado es mucho menor. La pregunta principal radica en el escaso numero de pacientes dentro del estudio y de las dudas que esto plantea a que las diferencias sean debidas al azar. Aunque el poder es adecuado, la diferencia a detectar parece ser demasiado grande (10%) y por ende se llega al 80% de poder con este numero de pacientes para el riesgo absoluto basal esperado.
    Con las dudas planteadas, llama la atención la diferencia en mortalidad y por lo menos marca un punto importante al momento de decidir continuar o no con la profilaxis secundaria. En el peor escenario para la Aspirina, con estos datos, hay que tratar 13 pacientes para provocar un sangrado adicional; por otro lado, en el peor escenario para la efectividad, habría que tratar 20 pacientes para prevenir una muerte en esta población. Teniendo los recaudos planteados con respecto a la precisión, son números que llaman la atención.

domingo, 22 de abril de 2012

Heparina de bajo peso y mortalidad en pacientes no quirúrgicos

Título: Low-Molecular-Weight Heparin and Mortality in Acutely Ill Medical Patients. N Engl J Med 2011;365:2463-72.


Background: La heparina de bajo peso disminuye los eventos asintomaticos en pacientes no quirúrgicos pero no se ha demostrado una disminución de la mortalidad.

Diseño: Ensayo clínico randomizado doble ciego

Población: > 40 años, cancer activo, > 48 hs de internación, inflamación sistémica + 1 factor de riesgo conocido para enfermedad tromboembólica.

Variables: 

  • Independiente: Enoxaparina 40 mg / dia 
  • Dependiente: Mortalidad por todas las causas a 30 días
Análisis:  Log Rank y estimadores de Kaplan Meier

Conclusión: La enoxaparina no disminuye la mortalidad en pacientes "médicos internados".

"PERLAS"
La población estudiada es más sana y más joven que la población internada en un hospital general. Esto disminuye la tasa de eventos estimada en un principio y atenta contra la capacidad del estudio de ver una diferencia. Se ve en la bajisima tasa de eventos tromboembólicos registrados < 1%.
No hay diferencias entre los dos grupos. NINGUNA. Las curvas son practicamente iguales. Dos posibilidades: falso negativo por bajo poder, o la mortalidad de este grupo en particular se debe a otras causas que no son la enfermedad tromboembolica. En este último caso el razonamiento sería el siguiente: parece estar bastante establecido la utilidad de la heparina en la prevención de enfermedad tromboembolica y su morbilidad; la pregunta es si los pacientes medicos (de estas características) sufren esto de manera significativa y por ende pasible de ser disminuido. Aunque sería la principal causa prevenible de mortalidad intrahospitalaria...

viernes, 3 de febrero de 2012

Derivar pacientes... Cada vez más?

Esta semana se publicó en el Archives of Internal Medicine un trabajo acerca de la cantidad de derivación a otros profesionales por parte de los médicos, Trends in physician referral in the US, 1999 - 2009 (Arch Intern Med. 2012;172(2):163-170. doi:10.1001/archinternmed.2011.722). A lo largo de este período, la tasa de derivación a otros profesionales se duplicó, de un cuatro porciento hasta casi el nueve.

Ahora bien, qué quiere decir esto? Los mismos autores y la editorial plantean como primer inconveniente (no se si lo es) el desconocer que quiere decir esta información. Se ha instalado la sensación que la derivación al especialista está a la orden del día y es dificil no ver esto como una entrega del manejo del paciente por parte del médico generalista y a su vez como un aumento del costo de atención que muchas veces podría ser evitado.

 Cuáles son las razones para dicho cambio? Es cada vez más dificil saber mucho de todo por la complejidad creciente de nuestra medicina y por lo tanto se recurre al especialista para resolver las dudas? Es poco el tiempo con el que se cuenta para la atención del paciente y por ende la resolución del problema pasa a ser la derivación? Es incompleta y esta en falta la preparación del médico y por ende se deriva más? El aprendizaje se basa muchas veces en el intercambio con pares, en la comparación de ideas y caminos por tomar. En la medicina esto tiene especial relevancia. Es deseable que aumente la tasa de derivación de pacientes? Mejora el manejo de las diversas entidades, nos ayuda a aprender y enriquece el trabajo diario?

lunes, 23 de enero de 2012

Estudios SIN sentido?

Muchas veces nos preguntamos la utilidad de diversos tests diagnósticos en determinadas circunstancias. Siempre poniendo énfasis en los resultados falsos y sus consecuencias, más alla de los costos.

Les dejo un link a un podcast imperdible al respecto: http://podcasts.jwatch.org/index.php/podcast-142-really-why-are-you-ordering-that-test/2012/01/20/?q=pfw 


Podremos limitar los estudios solicitados? Esto trae aparejado el incrementar la confianza en nosotros, el tomar decisiones con menor grado de certezas o el de evaluar correctamente las probabiliadades previas y las posibles consecuencias acarreadas por el test realizado?

domingo, 4 de diciembre de 2011

Rastreo del Cancer de Mama con Mamografía en mujeres mayores de 40 años

Título: Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years’ follow-up: a randomised controlled trial (Lancet 2006; 368: 2053–60)

Hipótesis: El rastreo con mamografía disminuye  la mortalidad por cancer de mama en mujeres mayores de 40 años de edad.

Diseño: Ensayo clínico randomizado

Población: 160921 mujeres mayores de 39-41 años de edad. Randomizadas 1:2 a grupo intervención/control respectivamente.

Intervención: Mamografía anual (al menos 6) vs control habitual (no especificado)

Análisis: 190000 pacientes para lograr un poder del 80%, teniendo en cuenta 20% de reducción del riesgo y 5% de alfa.

Resultados: La mortalidad por todas las causas y la mortalidad por cancer de mama son iguales en los dos grupos. A pesar de la no significancia, se plantea un NNS de 2512.

PERLAS:
La pregunta y el diseño, perfectos. Pregunta interesante, novedosa, sumamente ética.
La elección del grupo control altera las conclusiones del estudio de una forma que da ganas de descartarlo de primera. La decisión de transformar al grupo control en un grupo con cuidado habitual altera de tal forma el posible análisis que hace que sea imposible con este diseño responder la pregunta planteada. A este problema se suma el bajo poder: menor tasa de eventos que la planteada, grupo control vs intervención no tan diferenciados (¿qué significa tener práctica habitual?), menor enrolamiento del previsto. Esto a pesar de haber planteado una diferencia de efecto esperada abismal (20%). Esto hace que el poder del estudio ronde el 60% en realidad. Un resultado negativo en este escenario da poca información, la sombra del falso negativo.

Reflexiones sobre lo absoluto o relativo (riesgos)

Reflexiones a partir de una advertencia sobre el riesgo de tromboembolismo venoso en mujeres que usan anticonceptivos orales (ACO) con Drospirenona

Celebro la ponderación de las medidas de efecto absolutas más que las relativas a la hora de cuantificar el impacto de una práctica médica. Somos conscientes de como se magnifican y manipulan artificialmente los beneficios cuando expresamos resultados en riesgos relativos. Muchas prácticas frecuentes deberían ser también medidas con vara similar, sin prejuicios y revelando nuestros conflictos de intereses.

Uno de los artículos que toca el tema (ACO con Drospirenona), reporta una tasa de incidencia de complicaciones tromboembólicas de 23 por 100 mil mujer-años en utilizadoras de drospirenona y 9,1 cada 100 mil en las que usan levonorgestrel, con una razón de incidencia ajustada de 2,7. Es decir un exceso de 14 tromboembolias cada 100 mil mujer-años. Coincido con la afirmación de escaso daño, pero ¿cuales son las ventajas de dar ACOs con drospirenona versus darlos con levonorgestrel? ¿Cómo comunicamos estos resultados a los pacientes para que estos participen de las decisiones terapéuticas? ¿Qué elegirían las mujeres si conocieran los datos?

Valoremos otras actividades médicas con la misma medida de riesgo absoluto y su inversa, el número necesario a tratar para obtener un beneficio, el conocido NNT:
- Pesquisa de osteoporosis en mujeres de 55 a 59 años: hay que realizar densitometrías a 4000 mujeres por 5 años para prevenir una fractura de cadera o a 1300 para prevenir una fractura vertebral. Supongamos una
DMO por paciente cada 2 años, es decir 2,5 DMOs en 5 años. ¡Esto implica que necesitamos hacer 10 mil DMOs para prevenir una fractura de cadera! (USPSTF Julio2010).
- Pesquisa de cáncer de mama: Debemos realizar mamografías a 2000 mujeres durante 10 años para prevenir una muerte por cáncer de mama. Habría que informar asimismo que de 10 mujeres sanas de esas 2000 tendrán un diagnóstico falso positivo y quien dice, serán tratadas como enfermas de cáncer, con cirugías, quimioterapia y radioterapia. 200 sufrirán el estrés de una falsa alarma. (Revisión Cochrane enero 2008).
- La pesquisa de cáncer de próstata, asumiendo cierta utilidad preventiva (JAMA 2009;302(15):1685-1692) para prevenir una muerte necesitamos 2397 visitas de pesquisa en 1410 individuos por 9 años de seguimiento. Basándonos en un estudio randomizado que compara pesquisa vs. cuidados habituales (N Engl J Med 2009;360:1310-9), no hay beneficio alguno en realizar PSA y tacto rectal a los pacientes.

Son innumerables las prácticas cotidianas con eficacia similar o inferior a estas, pero que su uso tan frecuente las volvieron verdades incuestionables.

Los despido con una frase de Willam Osler: One of the first duties of the physician is to educate the masses not to take medicine (Aphorisms from his Bedside Teachings (1961) p. 105).


By: Tulaweb